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お教室参加　年月（必須）（分かる範囲内で記載願います。日にちが不明の場合1日としてください）

ご希望される土台の色（必須）
黒系赤系紺系ピンク系ブルー系グリーン系グレー系パープル系その他(次の枠に記載願います)

ご希望される鼻緒の色（必須）
黒系赤系紺系ピンク系ブルー系グリーン系グレー系パープル系その他(次の枠に記載願います)

ご希望される鼻緒の種類（必須）
和柄フラワーリバティPOPハワイアンU.S.Aその他(次の枠に記載願います)

鼻緒はご自分で作れますか（必須）
はい、出来ますいいえ、出来ません

作製される布ぞうりのサイズ（必須）
S:小さめなサイズ(23.5cm)M:普通サイズ(25cm)L:大きめなサイズ(26.5cm)LL:大きなサイズ(28cm)子供サイズ S(18cm)子供サイズ M(20cm)その他(次の枠に記載願います)

ロープは必要ですか（必須）
はい、必要ですいいえ、結構です

お支払い方法（必須）
銀行振込（横浜銀行）ゆうちょ銀行振込ペイパル（クレジットカード）代金引替（300円又は400円）

ご質問がありましたらご記入ください（任意）

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